Centrale Raad van Beroep, 24-01-2018, ECLI:NL:CRVB:2018:334, 16-6371 WLZ

1.1.

Appellant is bekend met een recidiverende depressie, spondylolisthesis en COPD Gold II met hyperinflatie.

1.2.

Appellant heeft op 28 mei 2015 een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).

1.3.

CIZ heeft bij besluit van 7 augustus 2015 de aanvraag van appellant afgewezen.

1.4.

Bij besluit van 9 december 2015 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 7 augustus 2015 ongegrond verklaard. Volgens CIZ is bij appellant sprake van twee grondslagen, namelijk psychiatrie (dominant) en somatiek. De grondslag psychiatrie geeft geen toegang tot de Wlz. De somatische klachten leiden niet tot een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz. Appellant komt daarom niet voor zorg op grond van de Wlz in aanmerking.

2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Volgens de rechtbank heeft CIZ mogen uitgaan van de juistheid van de aan het bestreden besluit ten grondslag liggende adviezen van de medisch adviseur van CIZ en heeft appellant niet met medisch verifieerbare gegevens aangetoond dat daaraan moet worden getwijfeld. Verder heeft de rechtbank overwogen dat de Wlz een onderverdeling in grondslagen kent en dat CIZ niet bevoegd is een indicatie te verlenen op basis van de grondslag psychiatrie. Volgens de rechtbank heeft CIZ zich terecht op het standpunt gesteld dat appellant geen recht heeft op zorg op grond van de Wlz omdat hij niet voldoet aan de vereisten zoals opgenomen in artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz.

3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Volgens appellant komt hij wel in aanmerking voor een Wlz-indicatie. Het gemaakte onderscheid in grondslagen is onjuist, nu appellant vanwege het geheel van de door hem ondervonden klachten 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig heeft. Verder is appellant inmiddels uitbehandeld en is zijn gezondheidssituatie verslechterd.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1.

In artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz, is het volgende bepaald: Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:

1. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of

2. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.

4.2.

Dit artikel regelt wanneer aanspraak bestaat op zorg ingevolge de Wlz. Uit dit artikel volgt dat voor een recht op Wlz-zorg sprake dient te zijn van een zorgbehoefte die voortvloeit uit een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. De grondslag psychiatrie is niet opgenomen in de aanhef van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz. Uit de geschiedenis van de totstandkoming van deze bepaling komt naar voren dat dit een bewuste keuze is geweest van de wetgever. In de memorie van toelichting (Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, p. 146) is hierover het volgende uiteengezet, waarbij de Zorgverzekeringswet is aangeduid met Zvw: “De psychiatrische grondslag is niet opgenomen in aanhef van artikel 3.2.1, eerste lid, en geeft dus niet langer aanspraak op zorg ten laste van deze wet. Dit houdt verband met de overheveling van zorg die uit deze grondslag voortvloeit naar de Zvw (..). Hieraan zij toegevoegd dat dit niet uitsluit dat ten laste van de Wlz zorg voor een psychische stoornis wordt verleend aan een verzekerde die recht heeft op zorg op grond van deze wet in verband met een andere grondslag”. In de nota naar aanleiding van het verslag (Kamerstukken II 2013/14, 22 891, nr. 9, p. 99) heeft de wetgever het volgende opgemerkt: “Het kan voorkomen dat er sprake is van multiproblematiek (…). In het geval van een verstandelijke beperking in combinatie met een psychische stoornis zal het CIZ bezien of de verstandelijke beperking dusdanig ernstig is dat aan de toegangscriteria van de Wlz wordt voldaan. Indien dit het geval is komt de verzekerde in aanmerking voor de Wlz. In geval de psychische stoornis vooral de noodzaak tot zorg veroorzaakt, ligt behandeling vanuit de Zvw meer voor de hand”.

4.3.

Uit artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz en de bedoeling van de wetgever zoals vermeld in 4.2 volgt dat een verzekerde slechts toegang tot Wlz-zorg heeft, indien de in de aanhef van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz genoemde grondslagen leiden tot een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur zorg in de nabijheid zoals omschreven in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder a of b, van de Wlz. Indien deze grondslagen slechts in combinatie met een psychiatrische grondslag tot een dergelijke blijvende behoefte leiden bestaat geen recht op Wlz-zorg.

4.4.

Het staat vast dat bij appellant sprake is van een somatische en een psychiatrische grondslag. Uit 4.3 volgt dat de rechtbank met juistheid tot uitgangspunt heeft genomen dat CIZ terecht alleen heeft beoordeeld of de somatische klachten van appellant leiden tot een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.

4.5.

De strekking van de opeenvolgende adviezen van de medisch adviseur van CIZ van 7 augustus, 19 november, 27 november, 1 december en 9 december 2015, is dat de lichamelijke klachten van appellant nog niet volledig zijn uitbehandeld. Daarnaast kan de door appellant benodigde zorg worden geleverd op planbare momenten en eventueel op afroep. Er is daarom geen sprake van een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur zorg in de nabijheid. De door appellant in hoger beroep ingebrachte informatie van neurochirurg M.Z.H. Smedema heeft blijkens het aanvullend medisch advies van 4 januari 2017 niet geleid tot een gewijzigd inzicht. De Raad is niet gebleken dat aan de juistheid van de medische adviezen moet worden getwijfeld. Wat appellant in hoger beroep heeft aangevoerd, maakt dat niet anders. Alhoewel ook voor de Raad duidelijk is dat appellant veel zorg nodig heeft, valt niet in te zien dat de medisch adviseur op basis van het verrichte onderzoek niet heeft kunnen concluderen dat geen sprake is van een situatie waarin appellant vanwege zijn somatische aandoeningen een blijvende behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.

4.6.

Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.