Centrale Raad van Beroep, 19-10-2022, ECLI:NL:CRVB:2022:2239, 20/3426 WLZ

1.1.

CIZ heeft aan appellante bij besluit van 4 december 2014 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten een indicatie verleend voor zorgzwaartepakket VV07, voor de periode 4 december 2014 tot en met 3 december 2029. Het in het indicatiebesluit opgenomen zorgzwaartepakket van appellante is met ingang van 1 januari 2015 omgezet in zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met nadruk op begeleiding.

1.2.

Bij besluit van 18 oktober 2019, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 30 januari 2020 (bestreden besluit), heeft CIZ ambtshalve, en onder verwijzing naar een medisch advies van 17 oktober 2019, het indicatiebesluit van 4 december 2014 met een overgangsperiode van drie maanden ingetrokken en appellante op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) met ingang van 18 januari 2020 geïndiceerd voor zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg. CIZ heeft zich hierbij op het standpunt gesteld dat niet blijkt dat de ernst en frequentie van de gedragsproblemen dusdanig actief van aard zijn dat er op basis daarvan continue toezicht noodzakelijk is, of dat dit gedrag ernstig nadeel oplevert voor appellante of haar omgeving. Er is rondom de gedragsproblemen geen actuele medische informatie bekend en er is geen zorg- of behandelplan met informatie over de achtergrond van het probleemgedrag, de aard en ernst van het gedrag, de effecten van eerdere behandeling of de prognose van het probleemgedrag. Ook zijn er de afgelopen jaren geen disciplines of interventies ingezet rondom het gedrag. Appellante voldoet daarmee niet aan de specifieke indicatiecriteria voor zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met nadruk op begeleiding. Het zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg is volgens CIZ het best passende zorgprofiel voor appellante.

3.1.

Appellante heeft in hoger beroep, onder verwijzing naar een rapport van 3 juli 2020 van specialist ouderengeneeskunde G. van der Poel van ZorgSpectrum, aangevoerd dat het indicatiebesluit van 4 december 2014 ten onrechte is ingetrokken. Zij is, onverminderd, aangewezen op de zorg die wordt geboden met zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen met nadruk op begeleiding.

3.2.

CIZ heeft in verweer de aangevallen uitspraak onderschreven. In aanvulling daarop heeft CIZ nog verwezen naar een door medisch adviseur L. Cornelissen-Houben op 1 februari 2021 uitgebracht aanvullend medisch advies naar aanleiding van het rapport van 3 juli 2020 van ZorgSpectrum. De strekking van dit advies is dat de conclusies in het medisch advies van 17 oktober 2019 nog steeds actueel en relevant zijn.

4.1.

CIZ heeft artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd. Hierin is bepaald dat CIZ een indicatiebesluit kan herzien of intrekken indien CIZ vaststelt dat de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen.

4.2.

De geïndiceerde zorg betreft de samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel zoals is vastgesteld in het indicatiebesluit. Een verzekerde is hierop niet langer aangewezen indien zijn zorgbehoefte wijzigt en de zorgvraag niet langer binnen het zorgprofiel past. Hiervoor is niet enkel bepalend dat sprake is van een verbetering van de gezondheidssituatie van de verzekerde (vergelijk de uitspraak van 23 juni 2021, ECLI:NL:CRVB:2021:1689). Het is aan CIZ om vast te stellen dat de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen. Hiertoe dient CIZ een onderzoek te verrichten. De actuele geobjectiveerde zorgbehoefte, wat betreft aard, inhoud en omvang moet daarin worden vastgesteld. Daarna moet CIZ de actuele geobjectiveerde zorgbehoefte vergelijken met de zorgbehoefte die – op basis van het destijds verrichte onderzoek – als uitgangspunt is genomen bij het indicatiebesluit dat CIZ wenst te herzien of in te trekken. CIZ zal vervolgens inzichtelijk moeten maken dat en waarom sprake is van een wijziging in de geobjectiveerde zorgbehoefte en moeten motiveren waarom dit meebrengt dat het eerdere zorgprofiel niet meer passend is. Indien de geobjectiveerde zorgbehoefte is gewijzigd, zal CIZ moeten onderzoeken en inzichtelijk moeten maken welk ander zorgprofiel dan het best passend is voor de verzekerde. Bij zijn onderzoek zal CIZ in beginsel een medisch advies van een medisch adviseur dienen te betrekken.

4.3.

Dit betekent voor deze zaak het volgende. Het door CIZ uitgevoerde onderzoek dat ten grondslag ligt aan het bestreden besluit voldoet niet aan de in 4.2 omschreven vereisten. Het bestreden besluit is daarmee onvoldoende zorgvuldig voorbereid en onvoldoende gemotiveerd en het bestreden besluit komt voor vernietiging in aanmerking.

4.4.

De rechtbank heeft wat hiervoor is overwogen niet onderkend. De aangevallen uitspraak dient daarom te worden vernietigd. De Raad zal het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit vernietigen wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb).

4.5.

De Raad zal aan CIZ opdracht geven om binnen zes weken na verzending van deze uitspraak een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak.

4.6.

Met het oog op een voortvarende afdoening van het geschil bestaat aanleiding om met toepassing van artikel 8:113, tweede lid, van de Awb te bepalen dat tegen de door CIZ nieuw te nemen beslissing op bezwaar slechts bij de Raad beroep kan worden ingesteld.

5. Aanleiding bestaat CIZ te veroordelen in de kosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 1.518,- in beroep en op € 1.518,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.

BESLISSING

-

vernietigt de aangevallen uitspraak;

-

verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 30 januari 2020;

-

draagt CIZ op om binnen zes weken na verzending van deze uitspraak een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak en bepaalt dat beroep tegen dit besluit slechts bij de Raad kan worden ingesteld;

-

veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 3.036,-;

-

bepaalt dat CIZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 179,- vergoedt.