Centrale Raad van Beroep, 22-05-2024, ECLI:NL:CRVB:2024:1036, 22/3498 WLZ

Appellant is geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg voor zorgprofiel VG Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering.

Appellant realiseert de zorg met een persoonsgebonden budget (pgb) waarmee hij onder andere zorg inkoopt bij Zorgnetwerk [naam zorgnetwerk]. (Zorgnetwerk). In verband hiermee heeft appellant met Zorgnetwerk een ongedateerde zorgovereenkomst gesloten met als ingangsdatum 9 maart 2017. Met ingang van 1 februari 2018 is deze zorgovereenkomst gewijzigd. In de gewijzigde zorgovereenkomst is overeengekomen dat appellant gemiddeld dertien uur begeleiding individueel per week ontvangt tegen een vaste maandvergoeding van € 2.957,50. Extra uren zorg worden apart gefactureerd door Zorgnetwerk.

Met een besluit van 29 december 2017 heeft het zorgkantoor op grond van de Regeling langdurige zorg voor het jaar 2018 aan appellant een pgb verleend van € 60.760,-.

De Sociale Verzekeringsbank (Svb) heeft over 2018 aan Zorgnetwerk betalingen uit het pgb van appellant verricht tot een totaalbedrag van € 36.896,90. Dit bedrag is opgebouwd uit elfmaal de vaste maandvergoeding, een verantwoordingsvrij bedrag van € 911,40 en een gefactureerd bedrag van € 3.453,- voor zorg die is verleend in januari 2018.

Met een besluit van 7 december 2018 heeft het zorgkantoor voor het jaar 2019 aan appellant een pgb verleend van € 62.965,-.

Per 22 februari 2019 is de indicatie van appellant gewijzigd. Met ingang van deze datum is appellant geïndiceerd voor een zorgprofiel, waarbij hij niet in aanmerking komt voor een pgb. Vanaf 22 februari 2019 ontvangt appellant daarom de geïndiceerde zorg in natura van zorginstelling Trajectum.

In verband met de gewijzigde indicatie heeft het zorgkantoor met een besluit van 26 maart 2019 het verleningsbesluit van 7 december 2018 herzien in die zin dat het pgb per 22 februari 2019 is beëindigd en het pgb voor de periode van 1 januari 2019 tot en met 21 februari 2019 is bepaald op € 8.970,36.

De Svb heeft over de maanden januari 2019 tot en met maart 2019 aan Zorgnetwerk betalingen uit het pgb van appellant verricht tot een totaalbedrag van € 8.872,50. Dit bedrag is opgebouwd uit driemaal de vaste maandvergoeding.

Het zorgkantoor heeft in juni 2019 geconstateerd dat Zorgnetwerk na de beëindiging van het pgb nog declaraties heeft ingediend bij de Svb voor aan appellant verleende zorg. Het zorgkantoor heeft vervolgens onderzoek gedaan naar de rechtmatigheid van de besteding van het pgb door appellant in de periode van 1 januari 2018 tot en met 1 april 2019. In dit verband heeft appellant een aantal eerder door de Svb afgewezen facturen en een nieuwe factuur van Zorgnetwerk bij het zorgkantoor ingediend waarin extra uren zorg zijn gedeclareerd bovenop de vaste maandvergoeding voor gemiddeld dertien uur individuele begeleiding per week.

Met een brief van 23 december 2020 heeft het zorgkantoor appellant geïnformeerd over de uitkomsten van het rechtmatigheidsonderzoek. Ten aanzien van het jaar 2018 concludeert het zorgkantoor dat niet blijkt op welke momenten de extra uren zorg zijn ingezet. Aan appellant wordt de gelegenheid geboden om daarvoor nadere stukken aan te leveren. Ten aanzien van het jaar 2019 constateert het zorgkantoor dat over de periode van 22 februari tot en met 31 maart zorg is gedeclareerd die niet is geleverd. Daardoor is een bedrag van € 3.696,88 ten onrechte uitbetaald. Het zorgkantoor is voornemens het pgb over 2019 lager vast te stellen en het teveel betaalde terug te vorderen. In de brief staat: “Het zorgkantoor gaat dit terugvorderen bij Zorgnetwerk op Maat op basis van derdenbeding, zoals vermeld in de zorgovereenkomst.”

Met het besluit van 12 maart 2021, na bezwaar gehandhaafd met een besluit van 30 augustus 2021 (bestreden besluit), heeft het college het pgb van appellant voor 2018 vastgesteld op € 36.896,90. Dit is de som van de door de Svb aan Zorgnetwerk betaalde bedragen. Voor 2019 heeft het zorgkantoor het pgb van appellant vastgesteld op € 5.175,62 en een bedrag van € 3.696,88 van appellant teruggevorderd. Voor 2018 heeft het zorgkantoor zich op het standpunt gesteld dat uit de door appellant overgelegde facturen en nadere stukken niet kan worden opgemaakt op welke momenten de gestelde extra uren zorg zijn ingezet, zodat hiermee geen rekening wordt gehouden. Voor 2019 heeft het zorgkantoor het pgb lager vastgesteld dan de door de Svb uitbetaalde bedragen. Hieraan heeft het zorgkantoor ten grondslag gelegd dat Zorgnetwerk over de periode van 22 februari 2019 tot en met 31 maart 2019 ten onrechte zorg heeft gedeclareerd en uitbetaald heeft gekregen uit het pgb en dat uit de nadere stukken niet is op te maken dat in de periode waarvoor het pgb is verleend extra uren zorg zijn ingezet. Het ten onrechte gedeclareerde en uitbetaalde bedrag is bepaald op € 3.696,88. Het zorgkantoor heeft dit bedrag van appellant teruggevorderd. Het zorgkantoor heeft de belangen van het zorgkantoor zwaarder laten wegen dan de belangen van appellant.

2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en daarmee het bestreden besluit in stand gelaten. De rechtbank heeft, kort samengevat, overwogen dat het gaat om vaststellingen als bedoeld in artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht en dat het zorgkantoor van zijn bevoegdheid om het pgb lager vast te stellen gebruik heeft mogen maken. Volgens de rechtbank heeft het zorgkantoor zich op het standpunt kunnen stellen dat niet gebleken is dat appellant meer zorg heeft ontvangen dan waarmee rekening is gehouden. Ook was het zorgkantoor volgens de rechtbank bevoegd om het ten onrechte betaalde bedrag van € 3.696,88 van appellant terug te vorderen.

3. Appellant is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Wat hij tegen die uitspraak heeft aangevoerd wordt hieronder besproken.