Centrale Raad van Beroep, 16-01-2025, ECLI:NL:CRVB:2025:119, 23/510 WLZ

Betrokkene is geboren op [geboortedatum] 1944 en heeft vanaf 1968 tot zijn pensioen gewerkt bij de Verenigde Naties , [afdeling] , in Rome . Via die volkenrechtelijke organisatie had betrokkene een zorgverzekering, de ASHI.¹ Sinds begin 2015 wonen betrokkene en zijn echtgenote weer in Nederland.

Met een besluit van 14 oktober 2015 heeft de Svb op verzoek van betrokkene een verklaring afgegeven waarin is vermeld dat betrokkene vanaf 17 februari 2015 niet verzekerd is voor de Wlz,² omdat hij via een regeling van een volkenrechtelijke organisatie verzekerd is in Nederland voor in ieder geval ziekenhuiszorg en langdurige verpleging.

Bij brief van 28 oktober 2020 heeft betrokkene aan de Svb meegedeeld dat de dekking van zijn zorgverzekering is gewijzigd. De kosten voor langdurige verpleging (nursing home/home for elderly) waren volgens betrokkene gedekt voor 80%. Deze voorwaarden zijn volgens betrokkene per 1 januari 2020 gewijzigd in die zin dat de dekking voor de kosten van “custodial care in hospital or nursing home” nog steeds 80% is maar met een maximum van 1.400 dollar per maand per persoon. Volgens betrokkene betekent die wijziging een aanzienlijke verslechtering van zijn verzekeringspositie ten aanzien van de dekking voor langdurige zorg. Betrokkene heeft in een brief van 3 december 2020 verzocht om intrekking van de verklaring “niet Wlz verzekerd” en om toelating tot de verzekering voor de Wlz. De Svb heeft deze brieven opgevat als een verzoek om terug te komen van het besluit van 14 oktober 2015.

Met een besluit van 15 februari 2021 heeft de Svb het verzoek om herziening afgewezen op de grond dat geen sprake is van nieuwe feiten of omstandigheden die maken dat de met het besluit van 14 oktober 2015 afgegeven verklaring “niet Wlz verzekerd” moet worden ingetrokken. Er is nog steeds sprake van een dekking voor opname en verpleging in ziekenhuizen en in instellingen voor langdurige verpleging en verzorging. De omvang van de totale dekking is meer dan de vereiste € 250.000,- per jaar.

Het bezwaar tegen dat besluit is bij beslissing op bezwaar van 13 oktober 2021 (bestreden besluit) ongegrond verklaard.

Ter zitting heeft betrokkene bevestigd dat zijn aanvraag om intrekking van de verklaring “niet Wlz verzekerd” alleen ziet op de toekomst, dus vanaf het moment van de melding aan de Svb van de wijziging van zijn verzekeringsvoorwaarden op 28 oktober 2020. Met partijen is besproken dat de Raad beoordeelt of de afwijzing van het verzoek om intrekking van de verklaring “niet Wlz verzekerd” vanaf die datum rechtmatig is. Het geschil spitst zich met name toe op de vraag of voldaan is aan de voorwaarden voor de uitsluiting van de verzekeringsplicht voor de Wlz.

Anders dan de rechtbank is de Raad van oordeel dat het bedrag van € 250.000,- betrekking heeft op het totale bedrag aan vergoedingen voor opname en verpleging in ziekenhuizen en in instellingen voor langdurige verpleging en verzorging. Het bedrag heeft dus niet alleen betrekking op de langdurige zorg. Dit blijkt in de eerste plaats uit de letterlijke tekst van artikel 21, tweede en derde lid, van KB 746.

In de wetsgeschiedenis ziet de Raad voorts voldoende aanknopingspunten dat het ook de bedoeling is geweest van de regelgever dat het minimale bedrag van € 250.000,- betrekking heeft op ziekenhuiszorg en langdurige zorg tezamen. De Raad licht dit als volgt toe.

Op grond van artikel 23 van KB 164⁸ was de (oud) werknemer van een volkenrechtelijke organisatie uitgesloten van verzekering als de volkenrechtelijke organisatie een ziektekostenregeling had die recht gaf op medische zorg. Hiertegen zijn bezwaren geuit omdat bijvoorbeeld verpleeghuiszorg vaak niet in zo’n regeling was opgenomen. Daarom is deze uitsluiting destijds bij de invoering van KB 746 in 1999 ongedaan gemaakt. Betrokkenen werden alsnog onder de AWBZ⁹ gebracht.¹⁰ Dit leidde echter in sommige gevallen weer tot dubbele verzekering en dubbele premieplicht, zodat hierop in 2001¹¹ een nuancering is aangebracht en vijf nieuwe leden aan artikel 21 zijn toegevoegd. Uitsluiting van de verzekeringsplicht vindt sindsdien alleen plaats als de aanspraak op zorg op grond van een regeling van de volkenrechtelijke organisatie in ieder geval opname en verpleging in ziekenhuizen en in instellingen voor langdurige verpleging en verzorging omvat.

Uit de Nota van Toelichting bij de Besluiten van 2001 en 2015 kan worden opgemaakt dat de regelgever zich ervan bewust is geweest dat de verzekeringsdekking van de volkenrechtelijke organisaties voor ziektekosten niet (volledig) toereikend kan zijn wat betreft de kosten voor met name langdurige zorg. Desondanks is expliciet gekozen voor een regeling in KB 746 waarmee uitsluiting van de verzekeringsplicht voor de Wlz geldt als de internationale regeling voorziet in (vergoeding van de kosten van) opname en verpleging, niet alleen in ziekenhuizen maar ook in instellingen voor langdurige verpleging en verzorging. Daarbij moet wel een minimumdekking zijn gewaarborgd, waarbij deze kosten gezamenlijk worden beschouwd. Dit blijkt uit de Toelichting bij artikel 10.1 van de Rlz, waarin staat dat een dekking van € 250.000,- per persoon per jaar voor opname en verpleging in ziekenhuizen en in instellingen voor langdurige verpleging en verzorging geen onoverkomelijke problemen zal hoeven opleveren voor al bestaande collectieve verzekeringen van de verschillende internationale organisaties.

De Svb heeft toegelicht dat veelvuldig overleg plaatsvindt met de minister van VWS over de verzekeringsdekking via de volkenrechtelijke organisaties en de toets daarvan in het kader van artikel 21 van KB 746. Daarbij is steeds het uitgangspunt dat indien uit de polis of regeling van de volkenrechtelijke organisatie blijkt dat sprake is van dekking van de kosten voor opname en verpleging in ziekenhuizen en sprake is van dekking van de kosten van opname in instellingen van langdurige verpleging en verzorging, wordt bekeken of deze dekking voor beide vormen van verpleging gezamenlijk voldoet aan het gestelde normbedrag van € 250.000,-. Volgens het ministerie van VWS is een bedrag van € 250.000,- over het algemeen een adequate dekking voor de vergoeding van kosten die binnen het Nederlandse stelsel over het algemeen gemaakt worden. Als uit de polis of regeling blijkt dat in het geheel geen dekking voor een van beide vormen van verpleging en zorg bestaat dan is een uitsluiting van de verzekeringsplicht voor de Wlz niet aan de orde, aldus de Svb.

Geconcludeerd wordt dat het bedrag van € 250.000,- betrekking heeft op het totale bedrag aan vergoedingen voor opname en verpleging in ziekenhuizen en in instellingen voor langdurige verpleging en verzorging. Vervolgens rijst de vraag of deze bepaling in het geval van betrokkene toepassing kan vinden. De Raad merkt op dat als wordt voldaan aan de voorwaarden voor uitsluiting van de verzekering voor de Wlz in KB 746, het zo kan zijn dat de vergoeding voor langdurige zorg volgens de ziektekostenregeling van de volkenrechtelijke organisatie een stuk lager is dan onder een Wlz-verzekering het geval is. Dit is mogelijk ook het geval bij de polis van betrokkene, wat volgens betrokkene niet redelijk is. De Raad vat het betoog van betrokkene met betrekking tot artikel 21, tweede en derde lid, van KB 746 primair zo op dat dit strekt tot exceptieve toetsing van die bepaling aan het evenredigheidsbeginsel. Subsidiair vat de Raad het betoog van betrokkene zo op dat dit ertoe strekt dat die bepaling in zijn geval wegens strijd met het evenredigheidsbeginsel buiten toepassing moet worden gelaten.

Uit de wetsgeschiedenis van artikel 21 van KB746 blijkt dat het doel van de voorwaarden voor uitsluiting van de verzekeringsplicht voor de Wlz enerzijds is dubbele verzekering en dubbele premie te voorkomen en anderzijds is onderverzekering voor bepaalde zorg tegen te gaan. Dit zijn legitieme doelstellingen. De vraag doet zich voor of de bepalingen hiervoor geschikt, noodzakelijk en evenwichtig zijn en aldus de toets aan het evenredigheidsbeginsel kunnen doorstaan.

In de artikelen 3 en 14 van KB 746 zijn regels opgenomen op grond waarvan een werknemer bij bepaalde volkenrechtelijke organisaties wordt uitgesloten van de verzekeringsplicht voor de volksverzekeringen, als op hem een regeling inzake sociale zekerheid van die organisatie van toepassing is. Deze beperkende voorwaarde strekt ter voorkoming van dubbele verzekering. Omdat niet alle volkenrechtelijke organisaties beschikken over een volwaardig stelsel van sociale zekerheid, is de bevoegdheid opgenomen om deze organisaties aan te wijzen.¹³ In de Regeling aanwijzing volkenrechtelijke organisaties (laatstelijk van 2015) zijn de volkenrechtelijke organisaties aangewezen die beschikken over een stelsel van sociale zekerheid dat voldoet aan de Nederlandse maatstaven. Volgens de toelichting op die Regeling toetsen de hiertoe bevoegde ministeries strikt of het stelsel van de organisatie aan bepaalde criteria voldoet. Een van die voorwaarden is of aanspraak bestaat op zorg of de vergoeding van de kosten daarvan. De hoogte daarvan bedraagt ten minste een door de minister van VWS vast te stellen minimumbedrag en omvat in ieder geval opname en verpleging in ziekenhuizen en instellingen voor langdurige verpleging of verzorging of een vergoeding daarvan. Ook de volkenrechtelijke organisatie waarbij betrokkene werkzaam was, is in deze Regeling aangewezen. Ter zitting heeft de Svb nog toegelicht dat veel overleg plaatsvindt tussen het ministerie van VWS en de volkenrechtelijke organisaties waarbij ook de vraag speelt of en hoe het zorgstelsel van deze organisaties aan de voorwaarden van KB 746 voor uitsluiting kan voldoen. De organisaties krijgen de kans aanpassingen te doen. Uitgangspunt is hierbij ook dat de volkenrechtelijke organisaties binnen hun eigen stelsel eigen keuzes maken en een eigen verantwoordelijkheid hebben waar het gaat om de dekkingsgraad van de zorg en de hoogte van de premies.

De regelgever heeft dus bewust gekozen voor uitsluiting van de Wlz als op de gebieden van ziekenhuiszorg en langdurige zorg een dekking bestaat die totaal niet minder dan € 250.000,- is. Hieraan ligt een politiek-bestuurlijke afweging ten grondslag, zodat een materieel terughoudende rechterlijke toets passend is zoals in overweging 4.9 genoemd. Vanuit dat licht bezien kan uit wat betrokkene heeft aangevoerd niet worden geconcludeerd dat de regeling in KB 746 voor uitsluiting van de Wlz niet geschikt is, dan wel niet noodzakelijk is. Van onevenwichtigheid is niet gebleken. Als de verzekering van de volkenrechtelijke organisatie onvoldoende blijkt en sprake is van een onbillijkheid van overwegende aard, bijvoorbeeld omdat de langdurige zorg waarvan iemand gebruik maakt niet langer financieel gewaarborgd is, kan de hardheidsclausule neergelegd in artikel 24 van KB 746 soelaas bieden. Er is daarom geen aanleiding om artikel 21, tweede en derde lid, van KB 746, in samenhang met artikel 10.1 van de Rlz en artikel 24 van KB 746, onverbindend te achten.

In Beleidsregel LJN SB1039 heeft de Svb beleid geformuleerd voor het gebruik van de bevoegdheid van artikel 24 van KB 746. Als iemand wat zijn verzekeringspositie betreft tussen wal en schip valt in die zin dat materieel geen sprake is van een adequate verzekering en het, gezien alle feiten en omstandigheden, van bijzondere hardheid zou getuigen als aan die situatie geen einde wordt gemaakt door het treffen van een afwijkende regeling ter zake van de verzekering, dan kan tot opneming in de verzekering worden besloten. Bij de in aanmerking te nemen feiten en omstandigheden moet worden gedacht aan de zorgplicht die de Nederlandse overheid heeft ten aanzien van bepaalde personen en aan de financiële positie van de betrokkene en diens mogelijkheid om op private basis een adequate dekking te bewerkstelligen. Dit beleid kan de toets doorstaan en er is geen reden tot afwijking daarvan in dit geval. De Raad is met de Svb van oordeel dat zich – in lijn met het beleid – in het geval van betrokkene nog geen onbillijkheid van overwegende aard heeft voorgedaan. Betrokkene heeft nog geen gebruik hoeven maken van (langdurige) zorg die volgens hem onvoldoende gedekt is door zijn zorgverzekering. De Svb heeft terecht geen toepassing gegeven aan artikel 24 van KB 746.

Ook van strijd van het bestreden besluit met het evenredigheidsbeginsel is geen sprake. Wanneer het, zoals hier, gaat om een gebonden besluit dat is gebaseerd op een algemeen verbindend voorschrift kunnen bijzondere omstandigheden maken dat toepassing van het algemeen verbindend voorschrift in het voorliggende geval zozeer in strijd komt met het evenredigheidsbeginsel dat die toepassing achterwege moet blijven. Dit betekent dat uiteindelijk moet worden beoordeeld of er bijzondere omstandigheden zijn die maken dat toepassing van het algemeen verbindende voorschrift in het voorliggende geval tot een onevenredige uitkomst zou leiden. Een besluit is onevenwichtig als het in de gegeven omstandigheden voor een of meer belanghebbende(n) onredelijk bezwarend is. Betrokkene heeft geen bijzondere omstandigheden aangevoerd die maken dat de Svb had moeten afwijken van artikel 21 van KB 746. Betrokkene ondervindt nog geen problemen met zijn huidige zorgverzekering, het risico van behoefte aan langdurige zorg met verblijf heeft zich nog niet voorgedaan en mocht dat wel het geval zijn dan kan bij het ontstaan van onbillijkheden van overwegende aard een beroep op de hardheidsclausule worden gedaan. Het bestreden besluit is daarom niet onredelijk bezwarend voor betrokkene.