Rechtbank 's-Gravenhage, 20-11-2006, AZ2644, KG 06-1179

tegen:

Eiseres sub 1 wordt hierna aangeduid als "NVZ", eiseressen sub 2 tot en met sub 11 als "de ziekenhuizen" en eiseressen gezamenlijk in enkelvoud als "NVZ c.s.". Gedaagde wordt aangeduid als "de Staat".

1. De feiten

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting van 8 november 2006 wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.

1.1. Op 6 juli 2004 hebben de Staat, meer in het bijzonder het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), NVZ en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een zogeheten prestatiecontract gesloten (hierna: het Prestatiecontract) terzake onder meer de stijging van de zorguitgaven. In het Prestatiecontract is, voor zover thans van belang, het volgende opgenomen:

In de considerans:

"3. dat NVZ, ZN en VWS het ieder vanuit de eigen verantwoordelijkheid noodzakelijk achten gezamenlijk oplossingen te vinden voor deze problematiek [stijging zorgkosten, toevoeging voorzieningenrechter] als bedoeld in dit contract. In de uitwerking daarvan wordt rekening gehouden met de bedrijfsvoering van de instellingen en ingespeeld op het vermogen van de sector om de noodzakelijke groei van het zorgvolume voor een deel te financieren uit doelmatigheidsverbetering. (...).

7. dat deze overeenkomst vorm geeft aan een overbruggingsperiode die loopt van 1 januari 2004 tot en met 31 december 2007. Deze periode zal worden gekenmerkt door een overgang van het Functiegerichte Budgetteringssysteem naar een nieuw bekostigingssysteem op basis van Diagnose Behandeling Combinaties. (...)."

Voorts zijn de volgende artikelen opgenomen:

"Artikel 1. Verplichtingen

De verplichtingen van partijen die deze overeenkomst aangaan, luiden als volgt:

Artikel 2. Financieel kader

Artikel 3. Productie en doelmatigheid

Artikel 5. Monitoring

(...) Naast de beschikbare middelen ten behoeve van de demografische ontwikkelingen voor de periode 2004-2007 bestaat het kader uit de aanvullingen op basis van de te realiseren doelmatigheidsverbeteringen. (...)

Er vindt tweemaal per jaar, of zoveel vaker als nodig is, een bestuurlijk overleg plaats om de resultaten en voortgang van deze overeenkomst te bespreken. Daarbij zal zo veel mogelijk gebruik gemaakt worden van bestaande gegevensbronnen. Wanneer de macro vertaling van de lokale uitkomsten afwijken van de in deze overeenkomst gemaakte afspraken, zijn partijen, uitgaande van ieders verplichtingen zoals gedefinieerd in artikel 1, verantwoordelijk voor het realiseren van een oplossing. Indien de productieafspraken worden overschreden en deze extra productie niet is geaccordeerd door de verzekeraar, worden- conform het principe 'boter-bij-de-vis'- de kosten voor het ziekenhuis niet vergoed. Op deze wijze hebben de verzekeraars controle op de kostenontwikkeling van de productie op meso-niveau en daarmee, gecumuleerd, ook de macrostijging. Zorgverzekeraars kunnen hiermee de afspraak 'minder meer' plus 'groei door doelmatigheid' handhaven en derhalve niet meer contracteren dan er ruimte is. Er zal in ieder geval een bestuurlijk overleg plaatshebben na de definitieve afrekening van een gesloten begrotingsjaar. Dit vindt plaats ruim voor Prinsjesdag. In dit overleg worden eventuele maatregelen besproken voor het komende begrotingsjaar."

1.2. Bij brief van 28 november 2005 is namens de minister van VWS (hierna: de Minister) aan NVZ en ZN onder meer medegedeeld dat de Minister de oktober 2005 cijfers van het CTG/Zaio heeft geanalyseerd en dat hij voor het jaar 2005 een overschrijding constateert van de macroruimte die in het Prestatiecontract is overeengekomen. Hij stelt vervolgens voor "om, conform de afspraak uit het prestatiecontract, in gezamenlijk overleg tussen NVZ, ZN en VWS te bespreken wat de oorzaak is van de hogere volumegroei ten opzichte van de beschikbare middelen en tot welke maatregelen moet worden overgegaan om zeker te stellen dat de productiegroei zich voltrekt binnen de uitgangspunten en financiële kaders uit het prestatiecontract."

1.3. Naar aanleiding van de onder punt 1.2 bedoelde brief heeft er op 25 januari 2006 bestuurlijk overleg plaatsgevonden tussen NVZ, ZN en VWS over de oorzaken van de door VWS geconstateerde overschrijding 2005. In het verslag van dit overleg is onder meer het volgende opgenomen:

"3. Maatregelen om binnen de beschikbare ruimte 2005-2007 te blijven

VWS geeft aan dat de overschrijding 2005 wordt afgeboekt van de groeiruimte 2006 omdat het oude systeem van budgetkortingen niet de meest aangewezen weg lijkt om de overschrijding 2005 op te vangen. Het prestatiecontract is immers juist mede opgesteld in het licht van veranderende verhoudingen tussen partijen. Budgetkortingen passen daar minder in, doelmatigheidsverbeteringen des te meer. (...)"

Vervolgens spreken partijen af om medio 2006 opnieuw bijeen te komen om de stand van zaken te bespreken aan de hand van de dan beschikbare informatie 2005/2006.

1.4. Bij brief van 26 april 2006 heeft de Minister aan NVZ en ZN onder meer medegedeeld dat uit CTG -rapportage van maart 2006 blijkt dat de overschrijding over het jaar 2005 inmiddels € 163,8 miljoen bedraagt. Tevens wijst hij erop dat de overschrijding 2005 wordt afgeboekt van de groeiruimte 2006 zodat het beschikbare macrobedrag voor 2006 maximaal € 248,5 miljoen bedraagt. Ook moet er volgens de Minister rekening gehouden worden met nacalculaties over 2005 en uitgavenposten zoals dure geneesmiddelen.

1.5. Naar aanleiding van de onder punt 1.4 bedoelde brief heeft er op 19 juni 2006 bestuurlijk overleg plaatsgevonden tussen de betrokken partijen over onder meer de overschrijding van de kosten in 2005. Afgesproken werd dat de betrokken partijen zich in werkgroepverband zouden buigen over oplossingsrichtingen. Op 18 en 24 juli 2006 hebben in dit kader ambtelijke overleggen plaatsgevonden.

1.6. Bij brief van 17 augustus 2006 heeft de Minister aan NVZ en ZN, onder meer het volgende medegedeeld:

"3. Conclusie ten behoeve van de begrotingsvoorbereiding 2007

Mocht u nog andere adequate maatregelen willen voorstellen om tot het oplossen van de financiële problematiek te komen, ontvang ik deze graag schriftelijk doch uiterlijk 23 augustus a.s."

1.7. Bij brief van 21 augustus 2006 heeft NVZ gereageerd op de onder punt 1.6 genoemde brief van de Minister. Zij geeft onder meer aan dat een éénzijdig van overheidswege opgelegde prijskorting in strijd is met het Prestatiecontract en dat de gesprekken tussen partijen over een mogelijke oplossing voor de overschrijding nog niet zijn afgerond. Volgens NVZ is verder gebleken dat de ramingen voor 2005 niet realistisch zijn gebleken, omdat in 2005 meer zorg is gevraagd dan in het Prestatiecontract is geraamd. Tevens worden er een aantal bespreekpunten aangegeven voor een bestuurlijk overleg van 22 augustus 2006.

1.8. Bij brief van 8 september 2006 heeft NVZ (wederom) bezwaar gemaakt bij de Minister tegen de voorgenomen korting op het ziekenhuisbudget. Zij geeft tevens aan dat een aantal van de in haar brief van 21 augustus 2006 gestelde vragen nog niet is beantwoord en vraagt dit alsnog te doen.

1.9. In de memorie van toelichting bij het begrotingsvoorstel van het Ministerie van VWS voor het jaar 2007 van 19 september 2006 (kamerstuk 2006-2007, 30 800 hoofdstuk XVI, nr. 2) is over de beperking van de uitgaven van de ziekenhuizen opgenomen dat "Om de bovenvermelde volumeoverschrijding te compenseren wordt vanaf 2007 een macrokorting van € 192 miljoen doorgevoerd. In 2007 wordt een aanvullende kortingsmaatregel genomen indien de restantproblematiek niet binnen het prestatiecontract Ziekenhuizen/convenant UMC's wordt opgelost." Daarnaast is de onder punt 1.6 weergegeven passage in het begrotingsvoorstel opgenomen.

1.10. Op 2 oktober 2006 heeft er een technisch overleg plaatsgevonden tussen NVZ, VWS en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over realisatiecijfers 2005, die zijn opgesteld naar aanleiding van de oktober-rapportage 2005 van de NZa, en de budgettaire consequenties voor 2006.

1.11. Bij brief van 6 oktober 2006 heeft de Minister de beide voorzitters van de Eerste respectievelijk Tweede Kamer geïnformeerd over zijn voornemen op grond van artikel 7 lid 1 aanhef en onder c van de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) een aanwijzing te geven aan de NZa teneinde voor 2007 een macrokorting van € 192 miljoen te effectueren (hierna: de Aanwijzing).

1.12. Bij brief van 9 oktober 2006 heeft de Minister onder meer gereageerd op de onder punt 1.7 bedoelde brief van NVZ. Hij geeft aan dat in de overgangsfase 2005-2007 "is een korting bij de ziekenhuizen de enige maatregel die in 2007 leidt tot realisatie van de doelstelling om productiegroei te handhaven en tegelijkertijd, door een lagere prijs, de macro kostengevolgen van die groei weer op het uitgavenniveau van het budgettaire kader zorg terug te brengen." Dit omdat de VGZ geen gebruik heeft gemaakt van de mogelijkheid om vóór 23 augustus 2006 te komen met "adequate alternatieve oplossingsrichtingen voor de financiële problematiek" en "het tijdpad inzake de voorbereiding van de begroting 2007 inmiddels krap begon te worden en er maatregelen genomen moesten worden om de uitgavenraming weer in overeenstemming te brengen met de beschikbare ruimte uit het BKZ".

2. De vordering, de gronden daarvoor en het verweer

De Staat voert gemotiveerd verweer dat hierna, voorzover nodig, zal worden besproken.

3. De beoordeling van het geschil

3.1. Vooropgesteld wordt dat de ziekenhuizen niet-ontvankelijk zijn in hun vorderingen. Niet is gebleken dat de ziekenhuizen thans een voldoende geconcretiseerd (eigen) belang hebben bij hun vorderingen. Zij zijn immers geen contractspartij bij het Prestatiecontract en daarnaast is nog niet bekend hoe de Aanwijzing door de NZa geëffectueerd zal gaan worden.

3.2. Ten aanzien van de vorderingen van NVZ geldt het volgende. In dit kort geding staat de vraag centraal of de Minister in redelijkheid heeft kunnen besluiten tot de Aanwijzing, inhoudende een macrokorting voor de ziekenhuizen van structureel € 192 miljoen vanaf 2007. Vooropgesteld wordt dat de Minister, als orgaan van de Staat, in het kader van de WMG, een grote mate van (beoordelings)vrijheid heeft bij het nemen van maatregelen als de onderhavige. Dit brengt met zich dat de voorzieningenrechter zich zeer terughoudend dient op te stellen bij de beoordeling van de rechtmatigheid van het handelen van de Staat, waarbij opmerking verdient dat de beleidsvrijheid van de Minister wordt ingeperkt door de in het geding zijnde verplichtingen die voortvloeien uit het Prestatiecontract, in elk geval zolang het contract niet is beëindigd.

3.3. Kern van het Prestatiecontract is volgens de Minister dat de noodzakelijke groei van het zorgvolume binnen de beschikbare macrokaders zou behoren plaats te vinden. Ter zitting heeft de Staat desgevraagd aangegeven dat dit betekent dat de ziekenhuizen (absoluut) zijn gebonden aan deze macrokaders. Indien de ziekenhuizen meer geaccordeerde zorg verlenen, moeten zij de kosten hiervan dragen en halen uit hun doelmatigheidswinst. Daarnaast stelt de Staat dat de uitnodiging aan de ziekenhuizen om zelf met voorstellen te komen onvoldoende is opgepakt en dat hij om die reden niet anders kon dan de procedure in gang te zetten om te komen tot de Aanwijzing.

3.4. Met de Staat is de voorzieningenrechter van oordeel dat het op grond van het Prestatiecontract de bedoeling is dat binnen de geraamde productietoename de stijging van de zorguitgaven zo veel mogelijk wordt gefinancierd uit de door de ziekenhuizen te behalen doelmatigheidswinst. Wat er moet gebeuren indien de productietoename meer is gestegen dan de in artikel 1 sub c van het Prestatiecontract genoemde percentages extra volume boven op de beschikbare macrokaders (zie hierboven onder punt 1.1), is niet bepaald in het Prestatiecontract. In artikel 5 van het Prestatiecontract is wel opgenomen dat de betrokken partijen, uitgaande van ieders verplichtingen zoals gedefinieerd in artikel 1, verantwoordelijk zijn voor het realiseren van een oplossing voor kostenoverschrijdingen. Dat de ziekenhuizen de (geschatte) overschrijding van de zorguitgaven voor 2007 éénzijdig moeten dragen is niet bepaald in het Prestatiecontract en vloeit daar ook niet zonder meer uit voort. Daarbij komt dat NVZ onbetwist heeft aangevoerd dat de ziekenhuizen (alleen) de door de verzekeraars gecontracteerde zorg hebben geleverd en de Staat zelf ook heeft aangegeven dat de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen gezamenlijk meer hebben gecontracteerd dan er macroruimte is, zodat het voorshands niet in de rede ligt dat uitsluitend de ziekenhuizen de gevolgen hiervan moeten dragen. Indien de bedoeling van het Prestatiecontract was om budgetoverschrijdingen als doelmatigheidskortingen met de ziekenhuizen te verrekenen, valt niet te verklaren waarom de verplichting van NVZ beperkt werd tot hetgeen in artikel 1 sub c van het Prestatiecontract vermeld is.

3.5. Dat de Staat verplicht is tot het nemen van (één van) de in de considerans onder punt 6 opgesomde maatregelen vloeit evenmin voort uit het Prestatiecontract. Anders dan NVZ stelt is onvoldoende gebleken dat deze opsomming van maatregelen beschouwd moet worden als een limitatieve opsomming. Evenmin is gebleken dat uit het Prestatiecontract voortvloeit dat de Minister geen gebruik mag maken van budgetkortingen. Daartoe is in elk geval redengevend dat ook in het bekostigingssysteem na afloop van het Prestatiecontract - hoewel minder gewenst - budgetkortingen door de Minister kunnen worden toegepast. Dan valt niet in te zien dat in de overbruggingsperiode, waarop het Prestatiecontract ziet, een dergelijke korting uitgesloten is.

3.6. Het is niet aannemelijk geworden dat NVZ de uitnodiging om zelf met voorstellen te komen onvoldoende heeft opgepakt. Uit de hiervoor onder punt 1.2. tot en met 1.8 vermelde gang van zaken lijkt te volgen dat met name de Staat vastgehouden heeft aan het standpunt dat de budgetoverschrijding voor 2007 ten laste van de ziekenhuizen moest komen, omdat zulks zou volgen uit het Prestatiecontract. Door vast te houden aan een dergelijk, hiervoor onjuist geoordeeld standpunt, is begrijpelijk dat de onderhandelingen tussen partijen mislukt zijn.

3.7. Gezien het voorgaande is de voorzieningenrechter voorshands van oordeel dat de overschrijding van de zorguitgaven voor 2007 niet volledig kan worden afgewenteld op de ziekenhuizen. Partijen bij het Prestatiecontract zullen moeten dooronderhandelen teneinde een oplossing voor de overschrijding 2007 te vinden. Voor de hand ligt dat partijen streven naar een evenwichtige verdeling van de pijn over de contractspartijen, waarbij rekening gehouden wordt met de oplossingen van budgetoverschrijdingen in de al verstreken jaren dat het Prestatiecontract van kracht was. Hierbij verdient opmerking dat in die situatie uit het Prestatiecontract niet voortvloeit dat alleen de Staat verplicht is tot het nemen van (één van) de onder punt 6 van de considerans (niet limitatief) opgesomde maatregelen en een bepaalde macrobudgetkorting voor de ziekenhuizen tot de mogelijkheden blijft behoren. Gedurende deze onderhandelingen mag de Staat de Aanwijzing niet effectueren. De onder punt 2 sub (i) en (iii) weergegeven vorderingen zullen dan ook worden toegewezen op de wijze als hierna vermeld.

3.8. Daarnaast heeft NVZ nog de juistheid van de berekening van de door de Minister vastgestelde overschrijdingen en ramingen betwist.

3.9. De Staat heeft de berekening van de (te verwachten) overschrijdingen voldoende onderbouwd in onder meer de brieven/verslag genoemd onder punt 1.2, 1.3 en 1.4. De Staat heeft zich hierbij gebaseerd op rapportages van de NZa, die op haar beurt de cijfers van de ziekenhuizen krijgt aangeleverd. Ter zitting heeft de Staat nog toegelicht dat de ramingen niet zonder meer zijn te beschouwen als prognoses van de feitelijke kostenontwikkelingen in de toekomst, maar dat in de ramingen tevens is verdisconteerd wat naar het oordeel van de regering in de desbetreffende periode een aanvaardbaar kostenniveau is. Daarbij komt dat NVZ bedoelde ramingen ook als uitgangspunt aanvaard heeft in het Prestatiecontract. Gezien het voorgaande ziet de voorzieningenrechter geen aanleiding de vorderingen genoemd onder punt 2 sub (ii) en (iv) toe te wijzen.

3.10. Wat partijen verder nog hebben aangevoerd kan als met het voorgaande reeds behandeld dan wel niet ter zake dienend, buiten beschouwing blijven.

3.11. De Staat zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de kosten van NVZ. In de omstandigheid dat dit kort geding voornamelijk betrekking heeft op het geschil tussen NVZ en de Staat wordt aanleiding gevonden de kosten voor het overige te compenseren.

4. De beslissing

De voorzieningenrechter:

verklaart de ziekenhuizen niet-ontvankelijk in hun vorderingen;

gebiedt de Staat door te onderhandelen met NVZ en ZN over een oplossing voor 2007, met inachtneming van hetgeen is overwogen in rechtsoverweging 3.7;

verbiedt de Staat om gedurende de bovengenoemde onderhandelingen de Aanwijzing te effectueren;

veroordeelt de Staat in de kosten van dit geding, tot dusverre aan de zijde van NVZ begroot op € 1.135,32, waarvan € 816,-- aan salaris procureur, € 248,-- aan griffierecht en € 71,32 aan dagvaardingskosten;

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;

bepaalt ten aanzien van de overige proceskosten dat iedere partij de eigen kosten draagt;

wijst af het meer of anders gevorderde.

Dit vonnis is gewezen door mr. R.J. Paris en uitgesproken ter openbare zitting van 20 november 2006 in tegenwoordigheid van de griffier.

az