Raad van State, 02-10-2002, AE8269, 200004059/1

Uitspraak in het geding tussen:

en

1. Procesverloop

Bij besluit van 3 december 1999 heeft verweerder voor appellante voorzover thans relevant het budget verstrekkingen en vergoedingen Ziekenfondswet voor het jaar 2000 vastgesteld.

Bij besluit van 14 juli 2000 heeft verweerder het hiertegen door appellante gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. Dit besluit is aangehecht.

Tegen dit besluit heeft appellante bij brief van 24 augustus 2000, bij de Raad van State ingekomen op dezelfde dag, beroep ingesteld. De gronden zijn aangevuld bij brief van 27 november 2001. Deze brieven zijn aangehecht.

Bij brief van 1 februari 2002 heeft verweerder een verweerschrift ingediend.

Bij brief van 5 april 2002 heeft appellante een memorie ingediend.

De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 11 juli 2002, waar appellante, vertegenwoordigd door mr. A. ten Veen, advocaat te Amsterdam, en verweerder, vertegenwoordigd door [gemachtigde], senior juridisch medewerker, en [gemachtigde], hoofd sector verzekeraarsfinanciering, zijn verschenen. Voorts is gehoord [naam].

2. Overwegingen.

2.1. Ingevolge artikel 19, eerste lid, van de Ziekenfondswet (hierna: de Zfw) worden bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regelen gesteld, volgens welke uitkeringen aan de ziekenfondsen worden gedaan ter gehele of gedeeltelijke dekking van de kosten van de verzekering.

2.1.1. Ingevolge artikel 2 van het op artikel 19, eerste lid, van de Zfw gebaseerde Besluit financiering ziekenfondsen Ziekenfondswet (hierna: het Besluit) geeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de Minister), in overeenstemming met de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, het College voor zorgverzekeringen jaarlijks een aanwijzing ter zake van de voor alle ziekenfondsen tezamen voor dat kalenderjaar ten laste van de Algemene Kas, bedoeld in artikel 1q van de Zfw, besteedbare middelen ter gehele of gedeeltelijke dekking van de kosten van verstrekkingen en vergoedingen van de ziekenfondsen.

Ingevolge artikel 3, eerste lid, van het Besluit stelt het College voor zorgverzekeringen met inachtneming van artikel 2 beleidsregels vast volgens welke hij de ten laste van de Algemene Kas besteedbare middelen ter gehele of gedeeltelijke dekking van de kosten van verstrekkingen en vergoedingen verdeelt. Ingevolge het tweede lid van deze bepaling behoeven de in het eerste lid bedoelde beleidsregels de goedkeuring van de Minister.

Ingevolge artikel 4 van het Besluit stelt het College voor zorgverzekeringen aan de hand van de in artikel 3 bedoelde beleidsregels voor ieder kalenderjaar de voor ieder ziekenfonds afzonderlijk ten laste van de Algemene Kas besteedbare middelen ter gehele of gedeeltelijke dekking van de kosten van verstrekkingen en vergoedingen vast.

2.1.2. Bij de Regeling Aanwijzing macro-verstrekkingenbudget ziekenfondsverzekering 2000 (hierna: de aanwijzing), Stcrt. 1999, 226, heeft de Minister, in overeenstemming met de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, de in artikel 2 van het Besluit bedoelde aanwijzing voor het jaar 2000 gegeven.

Ingevolge artikel 1 van de aanwijzing - voorzover hier van belang - bedragen voor het jaar 2000 ten aanzien van alle ziekenfondsen tezamen de besteedbare middelen ter gehele of gedeeltelijke dekking van hun kosten van verstrekkingen en vergoedingen in het kader van de Ziekenfondswet ƒ 23.915.200.000,00.

Dit bedrag wordt ingevolge artikel 2, eerste lid, van de aanwijzing verdeeld in de macro-deelbudgetten ziekenhuisverpleging variabel, specialistische hulp, ziekenhuisverpleging vast en overige verstrekkingen. Ingevolge het derde tot en met zesde lid van dit artikel worden deze deelbudgetten, met uitzondering van het deelbudget ziekenhuisverpleging vast, verdeeld in budgetten voor elk ziekenfonds, waarbij rekening wordt gehouden met de aantallen verzekerden naar "leeftijd", "geslacht", "verzekeringsgrond" en "regio". Aan deze onderscheiden criteria worden gewichten toegekend. Bij de toepassing van het verzekeringsgrondcriterium wordt onderscheid gemaakt naar leeftijd.

Artikel 3 van de aanwijzing omvat regels voor - onder meer - de herrekening op basis van werkelijke verzekerdenaantallen, alsmede voor de zogeheten specifieke en generieke verevening en de nacalculatie van het budget per ziekenfonds, na ommekomst van het budgetjaar 2000.

2.1.3. Bij het Besluit Beleidsregels ter verdeling besteedbare middelen kosten van verstrekkingen en vergoedingen ziekenfondsverzekering 2000, Stcrt. 1999, 237 (hierna: de beleidsregels), heeft verweerder de beleidsregels, als bedoeld in artikel 3, eerste lid, van het Besluit, vastgesteld, die vervolgens door de Minister zijn goedgekeurd. De beleidsregels zijn nadien gewijzigd.

Het macro-verstrekkingenbudget Zfw 2000 wordt over de onderscheiden ziekenfondsen verdeeld aan de hand van de artikelen 2 tot en met 6 van de beleidsregels. Daartoe wordt per fonds een budget vastgesteld, onderverdeeld in deelbudgetten, welke worden bepaald aan de hand van onder meer een verzekeringsgrondfactor. In dat kader wordt voor de onderscheiden ziekenfondsen onder meer het procentuele aandeel verzekerden per verzekeringsgrondklasse vermenigvuldigd met het per klasse vastgestelde gewicht, als vermeld in de bijbehorende tabellen.

De artikelen 7 tot en met 13 van de beleidsregels omvatten regels ten aanzien van onder meer aanpassingen en nacalculaties van het budget per ziekenfonds voor 2000 en ten aanzien van de zogeheten hoge kostenverevening (HKV).

2.2. Het geschil heeft betrekking op de bij de berekening van het verstrekkingenbudget Zfw voor appellante voor 2000 aangehouden verzekeringsgrondfactor en meer in het bijzonder op het criterium "Loondienst en VUT (hoofd- en medeverzekerden)". Appellante heeft aangevoerd dat de toepassing door verweerder van de verzekeringsgrond “Loondienst en VUT” willekeurig is aangezien volgens haar geen causaal verband bestaat tussen het feit dat een verzekerde werknemer is en de mate waarin hij aanspraak maakt op gezondheidszorg. Hierdoor ondervindt appellante, naar zij heeft gesteld, financieel nadeel.

2.3. Voorop wordt gesteld dat - zoals reeds is overwogen in de aangehechte uitspraak van de Afdeling van 22 oktober 1999 inzake nr. E04.99.0054 - de aanwijzing voor verweerder als algemeen verbindend voorschrift gold waaraan hij uitvoering diende te geven, tenzij deze wegens strijd met een rechtsregel van hogere orde of een algemeen rechtsbeginsel buiten toepassing moet worden gelaten, dan wel verweerder daaraan niet onverkort toepassing had mogen geven. Genoemde uitspraak heeft betrekking op de vaststelling van het budget verstrekkingen en vergoedingen Ziekenfondswet voor het jaar 1999.

2.3.1. Het betoog van appellante dat verweerder over een discretionaire bevoegdheid beschikt om te beoordelen of de door de Minister gegeven aanwijzing in de beleidsregels kan worden overgenomen, miskent het algemeen verbindende karakter van de aanwijzing en dient reeds daarom te worden verworpen. Dat de Minister gewoon is om verweerder om een uitvoeringstoets naar de effecten van een nieuwe regel te vragen voorafgaand aan de invoering ervan en dat verweerder zorgvuldig pleegt te onderzoeken wat de gevolgen zijn van een nieuwe verdeelmethode en dat dit in het onderhavige geval achterwege is gelaten, kan - wat daarvan overigens ook moge zijn - aan het karakter van de aanwijzing niet afdoen.

2.3.2. Uit het rapport van het Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven (IOO) van 7 oktober 1998 en de definitieve versie daarvan van december 1998 - welk rapport in concept onder meer ten grondslag heeft gelegen aan het bij de aanwijzing voor 1999 introduceren van het zogeheten verdeelmodel van de verzekeringsgrondfactor - blijkt dat verzekerden in loondienst of behorend tot de categorie VUT (en hun medeverzekerden) aantoonbaar en significant lagere medische kosten genereren dan bijvoorbeeld arbeidsongeschikten of andere uitkeringsgerechtigden. Zoals is overwogen in de eerder genoemde uitspraak van 22 oktober 1999 heeft de Minister op basis van dit rapport in redelijkheid tot introductie van de verzekeringsgrondfactor kunnen besluiten.

2.3.3. Tegen het IOO-rapport heeft appellante twee rapporten van de statisticus [naam], werkzaam bij het onderzoeksbureau CentERdata, van respectievelijk 17 juni 1999 en 22 november 1999 ingebracht, waaruit zou blijken dat het causaal verband tussen het zijn van werknemer en de mate waarin aanspraak op gezondheidszorg wordt gemaakt niet zo duidelijk is als in het IOO-rapport wordt verondersteld en dat invoering van het criterium "Loondienst en VUT" in het geheel niet leidt tot een verbetering van de verdelende werking. Naar aanleiding van deze rapporten heeft de Minister aan drs. R. Goudriaan, destijds projectleider bij IOO, om een reactie en nader advies gevraagd. De conclusie daarvan is - zakelijk weergegeven - dat het onderzoek van [naam] geen aanknopingspunten biedt om de betekenis van het verdeelkenmerk verzekeringsgrond ter discussie te stellen. Niet is gebleken dat verweerder dit nader advies niet - mede - aan zijn besluit ten grondslag heeft kunnen leggen.

2.4. Uit de uitspraak van 22 oktober 1999 volgt dat de Minister door in de aanwijzing de verzekeringsgrondfactor te introduceren niet willekeurig heeft gehandeld en dat geen sprake is van bijzondere omstandigheden die voor verweerder aanleiding hadden moeten vormen van de beleidsregels af te wijken. Er bestaat geen grond hierover ten aanzien van het handhaven van de verzekeringsgrondfactor in de aanwijzing voor het jaar 2000 anders te oordelen. Te minder nu hetgeen door appellante is aangevoerd, niet wezenlijk verschilt van wat zij in het kader van de eerdere procedure heeft aangevoerd.

2.5. Gelet op het vorenstaande heeft verweerder bij de beslissing op bezwaar het besluit van 3 december 1999 terecht gehandhaafd.

2.6. Het beroep is ongegrond.

2.7. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

3. Beslissing

De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State

Recht doende in naam der Koningin:

verklaart het beroep ongegrond.

Aldus vastgesteld door mr. J.H.B. van der Meer, Voorzitter, en mr. T.M.A. Claessens en mr. A.W.M. Bijloos, Leden, in tegenwoordigheid van mr. O. van Loon, ambtenaar van Staat.

Uitgesproken in het openbaar op 2 oktober 2002

284-364.