Raad van State, 02-10-2002, AE8271, 200201047/1

Uitspraak in het geding tussen:

en

1. Procesverloop

Bij besluit van 12 juli 2000 heeft verweerder, als rechtsopvolger van de Ziekenfondsraad, voor appellante de besteedbare middelen kosten van verstrekkingen en vergoedingen Ziekenfondswet voor het jaar 1999 alsmede het bedrag van de rente in het kader van de renteverrekening als onderdeel van de bevoorschotting op de uitkeringen 1999 voorlopig vastgesteld.

Bij besluit van 9 januari 2002 heeft verweerder het hiertegen door appellante gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. Dit besluit is aangehecht.

Tegen dit besluit heeft appellante bij brief van 19 februari 2002, bij de Raad van State ingekomen op 20 februari 2002, beroep ingesteld. De gronden zijn aangevuld bij brief van 5 april 2002. Deze brieven zijn aangehecht.

Bij brief van 24 april 2002 heeft verweerder een verweerschrift ingediend.

De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 11 juli 2002, waar appellante, vertegenwoordigd door mr. A. ten Veen, advocaat te Amsterdam, en verweerder, vertegenwoordigd door mr. A. Lugtenberg, senior juridisch medewerker, en drs. J.J.G.M. van den Hoek, hoofd sector verzekeraarsfinanciering, zijn verschenen. Voorts is gehoord [deskundige].

2. Overwegingen

2.1. Ingevolge artikel 19, eerste lid, van de Ziekenfondswet (hierna: de Zfw) worden bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regelen gesteld, volgens welke uitkeringen aan de ziekenfondsen worden gedaan ter gehele of gedeeltelijke dekking van de kosten van de verzekering.

2.1.1. Ingevolge artikel 2 van het op artikel 19, eerste lid, van de Zfw gebaseerde Besluit financiering ziekenfondsen Ziekenfondswet (hierna: het Besluit) geeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de Minister), in overeenstemming met de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, de Ziekenfondsraad jaarlijks een aanwijzing ter zake van de voor alle ziekenfondsen tezamen voor dat kalenderjaar ten laste van de Algemene Kas, bedoeld in artikel 71 van de Zfw, besteedbare middelen ter gehele of gedeeltelijke dekking van de kosten van verstrekkingen en vergoedingen van de ziekenfondsen.

Ingevolge artikel 3, eerste lid, van het Besluit stelt de Ziekenfondsraad met inachtneming van artikel 2 beleidsregels vast volgens welke hij de ten laste van de Algemene Kas besteedbare middelen ter gehele of gedeeltelijke dekking van de kosten van verstrekkingen en vergoedingen verdeelt. Ingevolge het tweede lid van deze bepaling behoeven de in het eerste lid bedoelde beleidsregels de goedkeuring van de Minister.

Ingevolge artikel 4 van het Besluit stelt de Ziekenfondsraad aan de hand van de in artikel 3 bedoelde beleidsregels voor ieder kalenderjaar de voor ieder ziekenfonds afzonderlijk ten laste van de Algemene Kas besteedbare middelen ter gehele of gedeeltelijke dekking van de kosten van verstrekkingen en vergoedingen vast.

2.1.2. Bij de Regeling Aanwijzing macro-verstrekkingenbudget ziekenfondsverzekering 1999 (hierna: de aanwijzing), Stcrt. 1998, 228, heeft de Minister, in overeenstemming met de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, de in artikel 2 van het Besluit bedoelde aanwijzing voor het jaar 1999 gegeven.

Ingevolge artikel 1 van de aanwijzing - voorzover hier van belang - bedragen voor het jaar 1999 ten aanzien van alle ziekenfondsen tezamen de besteedbare middelen ter gehele of gedeeltelijke dekking van hun kosten van verstrekkingen en vergoedingen in het kader van de Ziekenfondswet ƒ 22.191.300.000,00.

Dit bedrag wordt ingevolge artikel 2, eerste lid, van de aanwijzing verdeeld in de macro-deelbudgetten ziekenhuisverpleging variabel, specialistische hulp, ziekenhuisverpleging vast en overige verstrekkingen. Ingevolge het derde tot en met zesde lid van dit artikel worden deze deelbudgetten, met uitzondering van het deelbudget ziekenhuisverpleging vast, verdeeld in budgetten voor elk ziekenfonds, waarbij rekening wordt gehouden met de aantallen verzekerden naar "leeftijd", "geslacht", "verzekeringsgrond" en "regio". Aan deze onderscheiden criteria worden gewichten toegekend. Bij de toepassing van het verzekeringsgrondcriterium wordt onderscheid gemaakt naar leeftijd.

Artikel 3 van de aanwijzing omvat regels voor - onder meer - de herrekening op basis van werkelijke verzekerdenaantallen, alsmede voor de zogeheten specifieke en generieke verevening en de nacalculatie van het budget per ziekenfonds, na ommekomst van het budgetjaar 1999.

2.1.3. Bij het Besluit Beleidsregels ter verdeling besteedbare middelen kosten van verstrekkingen en vergoedingen ziekenfondsverzekering 1999 (hierna: de beleidsregels), Stcrt. 1998, 234, heeft verweerder de beleidsregels, als bedoeld in artikel 3, eerste lid, van het Besluit, vastgesteld, die vervolgens door de Minister zijn goedgekeurd.

Het macro-verstrekkingenbudget Zfw 1999 wordt over de onderscheiden ziekenfondsen verdeeld aan de hand van de artikelen 2 tot en met 6 van de beleidsregels. Daartoe wordt per fonds een budget vastgesteld, onderverdeeld in deelbudgetten, welke worden bepaald aan de hand van onder meer een verzekeringsgrondfactor. In dat kader wordt voor de onderscheiden ziekenfondsen onder meer het procentuele aandeel verzekerden per verzekeringsgrondklasse vermenigvuldigd met het per klasse vastgestelde gewicht, als vermeld in de bijbehorende tabellen.

De artikelen 7 tot en met 12 van de beleidsregels omvatten regels ten aanzien van onder meer aanpassingen en nacalculaties van het budget per ziekenfonds voor 1999 en ten aanzien van de zogeheten hoge kostenverevening (HKV).

2.2. Het geschil heeft betrekking op de bij de berekening van het verstrekkingenbudget Zfw voor appellante voor 1999 aangehouden verzekeringsgrondfactor en meer in het bijzonder op het criterium "Loondienst en VUT (hoofd- en medeverzekerden)". Appellante heeft aangevoerd dat de invoering en toepassing door verweerder van de verzekeringsgrond “Loondienst en VUT” willekeurig is aangezien volgens haar geen causaal verband bestaat tussen het feit dat een verzekerde werknemer is en de mate waarin hij aanspraak maakt op gezondheidszorg. Hierdoor ondervindt appellante, naar zij heeft gesteld, financieel nadeel. Appellante heeft voorts betoogd dat verweerder bij de vaststelling van de richtlijnen had moeten afwijken van de in de aanwijzing opgenomen regels voor verdeling van het macro-verstrekkingenbudget.

2.3. Voorop wordt gesteld dat - zoals reeds is overwogen in de aangehechte uitspraak van de Afdeling van 22 oktober 1999 inzake nr. E04.99.0054 - de aanwijzing voor verweerder als algemeen verbindend voorschrift gold waaraan hij uitvoering diende te geven, tenzij deze wegens strijd met een rechtsregel van hogere orde of een algemeen rechtsbeginsel buiten toepassing moet worden gelaten, dan wel verweerder daaraan niet onverkort toepassing had mogen geven. Genoemde uitspraak heeft betrekking op de vaststelling van het budget verstrekkingen en vergoedingen Ziekenfondswet voor het jaar 1999.

2.3.1. Het betoog van appellante dat verweerder over een discretionaire bevoegdheid beschikt om te beoordelen of de door de Minister gegeven aanwijzing in de Beleidsregels kan worden overgenomen, miskent het algemeen verbindende karakter van de aanwijzing en dient reeds daarom te worden verworpen. Dat de Minister gewoon is om verweerder om een uitvoeringstoets naar de effecten van een nieuwe regel te vragen voorafgaand aan de invoering ervan en dat verweerder zorgvuldig pleegt te onderzoeken wat de gevolgen zijn van een nieuwe verdeelmethode en dat dit in het onderhavige geval achterwege is gelaten, kan - wat daarvan overigens ook moge zijn - aan het karakter van de aanwijzing niet afdoen.

2.3.2. Uit het rapport van het Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven (IOO) van 7 oktober 1998 en de definitieve versie daarvan van december 1998 - welk rapport in concept onder meer ten grondslag heeft gelegen aan het bij de aanwijzing introduceren van het zogeheten verdeelmodel van de verzekeringsgrondfactor - blijkt dat verzekerden in loondienst of behorend tot de categorie VUT (en hun medeverzekerden) aantoonbaar en significant lagere medische kosten genereren dan bijvoorbeeld arbeidsongeschikten of andere uitkeringsgerechtigden. Zoals is overwogen in de eerder genoemde uitspraak van 22 oktober 1999 heeft de Minister op basis van dit rapport in redelijkheid tot introductie van de verzekeringsgrondfactor kunnen besluiten. Dat, naar appellante stelt, uit nadien gedaan onderzoek blijkt dat het causaal verband tussen het zijn van werknemer en de mate waarin aanspraak op gezondheidszorg wordt gemaakt niet zo duidelijk is als in het IOO-rapport werd verondersteld, leidt - wat van de uitkomsten van dit onderzoek ook moge zijn - reeds daarom niet tot een ander oordeel omdat dit onderzoek de Minister ten tijde van de introductie van de verzekeringsgrondfactor niet bekend was of behoorde te zijn.

2.4. Uit de uitspraak van 22 oktober 1999 volgt dat de Minister door in de aanwijzing de verzekeringsgrondfactor te introduceren niet willekeurig heeft gehandeld en dat geen sprake is van bijzondere omstandigheden die voor verweerder aanleiding hadden moeten vormen van de beleidsregels af te wijken. Er bestaat geen aanleiding hierover thans anders te oordelen. Te minder nu hetgeen door appellante is aangevoerd, niet wezenlijk verschilt van hetgeen zij in het kader van de eerdere procedure heeft aangevoerd.

2.5. Gelet op het vorenstaande heeft verweerder bij de beslissing op bezwaar het besluit van 12 juli 2000 terecht gehandhaafd.

2.6. Het beroep is ongegrond.

2.7. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

3. Beslissing

De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State

Recht doende in naam der Koningin:

verklaart het beroep ongegrond.

Aldus vastgesteld door mr. J.H.B. van der Meer, Voorzitter, en mr. T.M.A. Claessens en mr. A.W.M. Bijloos, Leden, in tegenwoordigheid van mr. O. van Loon, ambtenaar van Staat.

Uitgesproken in het openbaar op 2 oktober 2002

284-364.