Centrale Raad van Beroep, 23-10-2019, ECLI:NL:CRVB:2019:3348, 17/5701 WLZ

1.1.

Betrokkene, geboren op [geboortedatum] 1998, is onder meer bekend met Adrenogenitaal syndroom (AGS), PDD-NOS, ADHD en het syndroom van Gilles de la Tourette.

1.2.

CIZ heeft betrokkene onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) tot en met 23 maart 2015 geïndiceerd voor de zorgfuncties verblijf tijdelijk, klasse 2, persoonlijke verzorging, klasse 1, begeleiding groep, klasse 4 en begeleiding individueel, klasse 2.

1.3.

Op 12 oktober 2015 heeft betrokkene een aanvraag ingediend voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz).

1.4.

Bij besluit van 30 december 2015 heeft CIZ de aanvraag afgewezen.

1.5.

Naar aanleiding van het tegen het besluit van 30 december 2015 gemaakte bezwaar heeft medisch adviseur L. Vermeulen op 25 mei 2016 een medisch advies uitgebracht. De medisch adviseur heeft geconstateerd dat bij betrokkene sprake is van de grondslag somatiek vanwege AGS. Verder is er sprake van psychiatrische problematiek. Als gevolg van AGS kan een Addisoncrisis optreden. Dit is een levensbedreigende situatie, die kan optreden bij ontregeling bij ziekte of infectie. Bij de huidige behandelend kinderarts-endocrinoloog is geen recente ernstige ontregeling bekend. Volgens de medisch adviseur is er geen sprake van een medische noodzaak voor permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Over het algemeen is er geen sprake van een acuut ontstaan van een noodsituatie. Jongeren en volwassenen met AGS hebben over het algemeen geen beperkingen indien zij goed zijn ingesteld, de medicatie goed wordt opgenomen en zij adequaat reageren in situaties van ziekte. Er is bij de behandelaar geen informatie bekend dat er bij betrokkene sprake zou zijn van een andere situatie. Betrokkene heeft wel behoefte aan begeleiding bij zijn ziekte. Volgens de behandelaar bevindt dit zich in de transitiefase. Verder zijn er voorzorgsmaatregelen getroffen en leefadviezen afgegeven. Er is geen sprake van zware regieproblematiek waardoor betrokkene incapabel is om zijn situatie te overzien.

1.6.

Bij besluit van 22 juli 2016 (bestreden besluit) heeft CIZ vervolgens het bezwaar tegen het besluit van 30 december 2015 ongegrond verklaard. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat betrokkene niet voldoet aan de criteria voor Wlz-zorg. Bij betrokkene is geen sprake van een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.

3.1.

CIZ heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en heeft – kort samengevat – het volgende aangevoerd. Volgens CIZ is er voldoende onderzoek gedaan en blijkt uit de bevindingen van het onderzoek dat er op basis van de grondslag somatiek geen toegang is tot zorg op grond van de Wlz. Een psychiatrische grondslag geeft geen toegang tot Wlz-zorg. Indien de somatische grondslag slechts in combinatie met een psychiatrische grondslag tot een blijvende behoefte aan zorg leidt, bestaat er evenmin recht op zorg op grond van de Wlz. Een onderzoek naar de psychiatrische problematiek zoals de rechtbank voorstaat heeft hier dan ook geen meerwaarde. Verder kan CIZ zich niet vinden in de overweging dat onvoldoende is onderzocht of het reëel is om aan te nemen dat resultaten zijn te behalen met de inzet van leertherapie.

3.2.

Betrokkene heeft in hoger beroep verweer gevoerd.

4.1.

De beroepsgrond dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat CIZ nader had moeten onderzoeken in hoeverre de manier waarop betrokkene omgaat met zijn AGS wordt beïnvloed door zijn psychiatrische aandoeningen slaagt. Zoals eerder overwogen in de uitspraak van 24 januari 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:334, heeft een verzekerde slechts toegang tot Wlz-zorg indien de in de aanhef van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz genoemde grondslagen leiden tot een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur zorg in de nabijheid, zoals omschreven in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder a of b, van de Wlz. Indien deze grondslagen slechts in combinatie met een psychiatrische grondslag tot een dergelijke blijvende behoefte leiden, bestaat geen recht op Wlz-zorg. CIZ heeft dan ook terecht alleen beoordeeld of de somatische klachten van betrokkene leiden tot een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Een nader onderzoek naar de relatie tussen het omgaan van betrokkene met zijn AGS en zijn psychiatrische problematiek was hier niet nodig.

4.2.

Uit 4.1 volgt dat het hoger beroep slaagt, zodat de aangevallen uitspraak moet worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, overweegt de Raad het volgende.

4.3.

Betrokkene voert aan dat sprake is van een noodzaak tot 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Namens betrokkene is ter zitting het volgende uiteengezet. Bij AGS dient tijdig ingegrepen te worden om te voorkomen dat een mogelijke fatale Addisoncrisis optreedt. Dit betekent dat er bij signalen dat een crisis opkomt tijdig medicatie toegediend moet worden. Bij betrokkene is sprake van een langzaam opkomende en een snel opkomende aanval. Bij een langzaam opkomende aanval kan betrokkene zelf maatregelen nemen om te voorkomen dat hij een Addisoncrisis krijgt. Bij een snel opkomende aanval kan betrokkene zelf niet tijdig ingrijpen en voor deze situaties is dan ook Wlz-zorg nodig.

4.4.

De Raad is van oordeel dat het door de medisch adviseur uitgevoerde onderzoek zorgvuldig is geweest en CIZ het bestreden besluit daarop heeft kunnen baseren. Uit het medisch advies van 25 mei 2016, dat mede berust op informatie van de behandelend kinderarts-endocrinoloog, blijkt niet dat er aanknopingspunten zijn dat bij betrokkene acuut een noodsituatie zal ontstaan, waarbij hij zelf niet adequaat kan reageren. Er is geen sprake van zware regieproblematiek waardoor betrokkene zijn situatie niet kan overzien. Daarbij heeft de medisch adviseur gewezen op voorzorgsmaatregelen die zijn getroffen om tijdig te kunnen ingrijpen. Betrokkene heeft niet met medische stukken onderbouwd dat de medisch adviseur zijn situatie onjuist heeft ingeschat en dat wel sprake is van acuut verlopende aanvallen waarbij betrokkene zelf niet adequaat kan reageren en daardoor 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig is om ernstig nadeel te voorkomen.

4.5.

Uit 4.3 en 4.4 volgt dat het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond is.