Centrale Raad van Beroep, 23-06-2021, ECLI:NL:CRVB:2021:1686, 20/2425 WLZ

Gegevens

Instantie: Centrale Raad van Beroep

Datum uitspraak: 23 juni 2021

Datum publicatie: 13 juli 2021

Annotator

ECLI: ECLI:NL:CRVB:2021:1686

Zaaknummer: 20/2425 WLZ

Inhoudsindicatie

Geïndiceerde zorg betreft de samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel zoals is vastgesteld in het indicatiebesluit. Een verzekerde is hierop niet langer aangewezen indien zijn zorgbehoefte wijzigt en de zorgvraag niet langer binnen het zorgprofiel past. Anders dan door appellant is betoogd, is hiervoor niet enkel bepalend dat sprake is van een verbetering van de gezondheidssituatie van de verzekerde. Onbesproken kan blijven of CIZ ook naast artikel 3.2.4 van de Wlz de bevoegdheid heeft om een indicatie in te trekken of te herzien als sprake is van herstel van een door CIZ gemaakte fout, omdat CIZ ter zitting heeft erkend dat geen sprake is van een eerder gemaakte fout met betrekking tot de indicatie van appellant. De verwijzing door CIZ naar onder de AWBZ tot stand gekomen rechtspraak volgt de Raad niet. Uit wat is overwogen volgt dat bestreden besluit 1 voor vernietiging in aanmerking komt en dat het besluit van 29 november 2019 moet worden herroepen. Omdat hiermee de grondslag aan de intrekking van het pgb is komen te ontvallen komt ook bestreden besluit 2 voor vernietiging in aanmerking en moet het besluit van 9 december 2019 worden herroepen. De voorzieningenrechter van de rechtbank heeft dit niet onderkend. Omwille van de duidelijkheid zal de Raad de aangevallen uitspraak voor zover deze betrekking heeft op de nummers 20/2968 en 20/2919 (de beroepen) vernietigen. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad zal het beroep tegen bestreden besluit 1 en 2 gegrond verklaren, deze besluiten vernietigen en de besluiten van 29 november 2019 en 9 december 2019 herroepen. Aanleiding bestaat CIZ en het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellant.

Uitspraak

20 2425 WLZ, 20/2426 WLZ

Datum uitspraak: 23 juni 2021

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Amsterdam van 29 juni 2020, 20/2967, 20/2968, 20/3101, 20/2919 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[appellant] te [woonplaats] (appellant)

CIZ

Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)

PROCESVERLOOP

Namens appellant heeft mr. M. Baadoudi, advocaat, hoger beroep ingesteld.

CIZ en het zorgkantoor hebben een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 31 maart 2021. Namens appellant is mr. Baadoudi verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mrs. J.E. Koedood, S. Kersjes-van Bussel en I.C.J.G. van Maris-Kindt. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door S. Gezer.

OVERWEGINGEN

1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1.

Bij besluit van 9 september 2010 heeft CIZ op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) aan appellant een indicatie verleend voor een zorgzwaartepakket VG03, voor de periode van 9 september 2010 tot en met 8 september 2015. Het in het indicatiebesluit opgenomen zorgzwaartepakket van appellant is met ingang van 1 januari 2015 omgezet in zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en verzorging.

1.2.

Het zorgkantoor heeft aan appellant in verband met deze indicatie een persoonsgebonden budget (pgb) verleend.

1.3.

Bij besluit van 29 november 2019 heeft CIZ het besluit van 9 september 2010 per 28 november 2019 ingetrokken en appellant van 28 november 2019 tot en met 27 februari 2020 op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) geïndiceerd voor zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en verzorging en per 28 februari 2020 geïndiceerd voor zorgprofiel VG Wonen met enige begeleiding. Appellant heeft bezwaar gemaakt tegen dit besluit.

1.4.

Bij besluit van 29 april 2020 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het bezwaar gedeeltelijk gegrond verklaard. Vanwege de (grote) gevolgen van de intrekking van het besluit van 9 september 2010 blijft het zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en verzorging nog drie maanden geldig na het bestreden besluit, te weten tot en met 9 juni 2020. CIZ heeft zich verder op het standpunt gesteld dat zij het indicatiebesluit mag herzien als blijkt dat de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen. CIZ heeft hierbij getoetst aan de criteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. Uit medische adviezen van 26 november 2019 en 15 april 2020 volgt dat bij appellant de grondslag verstandelijke handicap kan worden gesteld. Een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht kan echter niet worden vastgesteld. Appellant voldoet volgens CIZ daardoor niet langer aan de toegangscriteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. Op grond van het overgangsrecht van de Wlz blijft appellant wel toegang houden tot de zorgprofielen die zijn opgenomen in bijlage F bij de Regeling langdurige zorg (Rlz). Van deze zorgprofielen is zorgprofiel VG Wonen met begeleiding het best passende zorgprofiel voor appellant.

1.5.

Naar aanleiding van het onder 1.3 vermelde besluit heeft het zorgkantoor bij besluit van 9 december 2019 het pgb van appellant per 28 februari 2020 ingetrokken. Appellant heeft bezwaar gemaakt tegen dit besluit.

1.6.

Het zorgkantoor heeft bij besluit van 18 mei 2020 (bestreden besluit 2) het bezwaar gedeeltelijk gegrond verklaard. Volgens het zorgkantoor komt appellant met zorgprofiel VG Wonen met begeleiding niet langer in aanmerking voor een pgb. Omdat CIZ de ingangsdatum van dit zorgprofiel bij bestreden besluit 1 heeft bepaald op 10 juni 2020, zal ook de intrekking van het pgb ingaan per 10 juni 2020.

2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank, voor zover van belang, de beroepen tegen de bestreden besluiten gegrond verklaard en deze besluiten vernietigd. De voorzieningenrechter heeft CIZ en het zorgkantoor opgedragen nieuwe beslissingen op bezwaar te nemen. De voorzieningenrechter heeft overwogen dat CIZ de bevoegdheid toekomt een indicatie te herzien als blijkt dat de verzekerde niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg. In de tekst van artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz noch in de wetsgeschiedenis leest de voorzieningenrechter dat het gebruik van de herzieningsbevoegdheid van CIZ strikt beperkt is tot de situatie waarin sprake is van een verbetering van de gezondheidssituatie. Er zijn ook andere oorzaken denkbaar waardoor iemand niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg, zelfs als de eerdere indicatie wel correct was vastgesteld. Of iemand nog langer aangewezen is op de geïndiceerde zorg en/of wat het best passende zorgprofiel is, mag CIZ beoordelen op basis van de toegangscriteria van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz. Ook in het geval van appellant hebben de toegangscriteria een rol gespeeld bij de intrekking. Verder is de voorzieningenrechter van oordeel dat het medisch advies van 15 april 2020 waarop CIZ zich baseert, inhoudelijk niet concludent is, omdat niet duidelijk blijkt waarop de medisch adviseur zijn conclusie baseert dat bij appellant geen noodzaak bestaat voor 24 uur zorg in de nabijheid. CIZ mocht het medisch advies daarom niet aan bestreden besluit 1 ten grondslag leggen en het besluit kan daarom niet in stand blijven. Omdat bestreden besluit 1 wordt vernietigd, ontvalt de grondslag aan bestreden besluit 2 en kan ook dit besluit niet in stand blijven.

3.1.

Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Hij heeft

aangevoerd dat CIZ ten onrechte heeft getoetst aan de toegangscriteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. CIZ mag op grond van artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz een indicatiebesluit alleen herzien of intrekken als een betrokkene niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg vanwege een verbetering van de gezondheidssituatie van de betrokkene. Dat deze situatie zich voordoet bij appellant is niet gebleken.

Met betrekking tot de intrekking van het pgb heeft appellant aangevoerd dat deze intrekking onjuist is, omdat de intrekking van de indicatie geen stand houdt.

3.2.

In verweer heeft CIZ zich op het standpunt gesteld dat zij op grond van artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz de bevoegdheid heeft om een eerder toegekende indicatie te herzien of in te trekken als de verzekerde niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg. Dit is niet alleen het geval als sprake is van een verbetering van de gezondheidssituatie van de betrokkene. Bij toepassing van artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz mag CIZ de zorgsituatie van de verzekerde in zijn geheel opnieuw beoordelen en hierbij toetsen aan de criteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. Dit is ook gebeurd in de situatie van appellant. Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat appellant niet voldoet aan de criteria van artikel 3.2.1 van de Wlz, omdat hij geen blijvende behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht. Ten slotte heeft CIZ betoogd dat zij ook naast artikel 3.2.4 van de Wlz de bevoegdheid heeft om een indicatiebesluit te herzien. Hierbij heeft CIZ verwezen naar uitspraken van de Raad van 27 april 2011 (ECLI:NL:CRVB:2011:BQ5018), 16 april 2014 (ECLI:NL:CRVB:2014:1266) en 22 december 2006 (ECLI:NL:CRVB:2006:AZ5225). 3.3. Het zorgkantoor heeft zich in verweer op het standpunt gesteld dat het besluit om het pgb in te trekken juist was, omdat de indicatie van CIZ geen recht gaf op een pgb.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1.1.

In artikel 1.1.1 van de Wlz is zorg gedefinieerd als zorg en overige diensten als bedoeld in artikel 3.1.1 van de Wlz.

4.1.2.

In artikel 3.1.1, eerste lid, van de Wlz is bepaald welk vormen van zorg het op grond van de Wlz verzekerde pakket omvat.

4.1.3.

In artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz is het volgende bepaald:

“Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en

mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:

b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,

1° door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of

2° door zware regieproblemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van taken nodig heeft.”

4.1.4.

In artikel 3.2.3, eerste lid, van de Wlz is bepaald dat het recht op zorg op aanvraag van de verzekerde in een indicatiebesluit wordt vastgesteld door het CIZ. Het recht op zorg dat wordt vastgesteld in het indicatiebesluit sluit aan bij de behoefte van de verzekerde.

4.1.5.

In artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz is bepaald dat CIZ een indicatiebesluit kan herzien of intrekken indien CIZ vaststelt dat de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen.

4.1.6.

In artikel 3.1.1, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg (Blz) is bepaald dat de verzekerde die is aangewezen op zorg, recht heeft op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.

4.1.7.

In artikel 3.2.3, aanhef en onder c, van het Blz is bepaald dat indien de verzekerde is aangewezen op zorg, het indicatiebesluit het zorgprofiel vermeldt waarop hij is aangewezen.

4.1.8.

In artikel 2.1. van de Rlz is bepaald dat de zorgprofielen als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, van het Blz zijn opgenomen in bijlage A bij de Rlz.

4.2.

Met de invoering van artikel 3.2.4 van de Wlz is door de wetgever, anders dan onder de AWBZ, expliciet voorzien in een bevoegdheidsgrondslag voor CIZ om in bepaalde gevallen een eerder door CIZ afgeven indicatiebesluit te herzien of in te trekken. Met toepassing van artikel 3.2.4 van de Wlz kan CIZ niet alleen op verzoek van de verzekerde, maar ook ambtshalve een indicatiebesluit herzien of intrekken.

4.3.

CIZ heeft artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz aan bestreden besluit 1 ten grondslag gelegd. Een intrekking of herziening van een indicatiebesluit op grond van dit artikel kan niet worden gebaseerd op de beoordeling dat niet (langer) wordt voldaan aan de toegangscriteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. De Raad leidt dit af uit de geschiedenis van de totstandkoming van de Wlz.

Zo staat in de memorie van toelichting: “(…) De regering ziet de Wlz als het sluitstuk van de langdurige zorg. Daarom krijgen alleen mensen die blijvend zijn aangewezen op langdurige zorg conform de Wlz toegang tot de Wlz. Iemand behoudt zijn recht op zorg op grond van de Wlz in beginsel dus de rest van zijn leven (…)

Wel kan het CIZ ambtshalve herindiceren indien het vermoedt dat een indicatiebesluit op basis van onjuiste gegevens is afgegeven.

(…)

Consequentie van bovenstaande is dat een indicatiebesluit voor onbepaalde tijd geldig is en dat herindiceren niet meer nodig is, tenzij de zorgbehoefte van de cliënt wijzigt. Indien de zorgbehoefte van de cliënt wijzigt, vindt hierover doorgaans overleg plaats tussen de zorgaanbieder en de cliënt. Zorgaanbieder en cliënt zoeken in dat geval samen naar een andere invulling van de zorg. Indien de veranderde zorgvraag niet binnen de ruimte van het zorgprofiel van de cliënt kan worden opgevangen, kan de cliënt in overleg met de zorgaanbieder een herindicatie aanvragen bij het CIZ.(…)” (Kamerstukken II 2013-14, 33 891, nr. 3, blz. 16-17).

In de memorie van antwoord in de Eerste Kamer staat: “(…) De Wlz is het sluitstuk van de langdurige zorg. Mensen die in aanmerking komen voor Wlz-zorg hebben een blijvende behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Het CIZ stelt bij de indicatie vast of er sprake is van een blijvende behoefte. Blijvend wil zeggen, van niet voorbijgaande aard. Daarnaast stelt het CIZ het zorgprofiel vast dat past bij de individuele cliëntkenmerken en zorgbehoefte. Het indicatiebesluit is voor onbepaalde tijd geldig. Het gaat hier immers om mensen die niet of niet snel beter zullen worden. Er is daarom geen reden om hen van tijd tot tijd te herindiceren. Dit komt ook tegemoet aan een veelgehoorde opmerking van cliënten namelijk dat zij, ondanks dat hun beperking of aandoening niet is veranderd, toch weer opnieuw een indicatie moeten aanvragen. In de loop van de tijd kan de zorgbehoefte van een cliënt wel veranderen. Vaak zal er sprake zijn van een zwaardere zorgbehoefte. In zo’n geval zal allereerst overleg plaatsvinden tussen de zorgaanbieder en cliënt. Zij zoeken samen naar een andere invulling van de zorg. Indien de veranderde zorgvraag niet binnen de ruimte van het zorgprofiel van de cliënt past, kan de cliënt in overleg met de zorgaanbieder een herindicatie aanvragen. De mogelijkheid tot herbeoordelen is er dus altijd.(…)” (Kamerstukken I 2014/15, 33 891, F, blz. 33).

De artikelsgewijze toelichting in de memorie van toelichting vermeldt over artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz;

“(…) Ook indien de verzekerde niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg kan het CIZ het indicatiebesluit intrekken (onderdeel b). Een dergelijke herziening zal naar verwachting niet of nauwelijks voorkomen, omdat de criteria voor de Wlz zo zijn geformuleerd dat in beginsel geen sprake kan zijn van zodanige verbetering van de gezondheidssituatie van de verzekerde, dat hij daardoor niet langer aan de voorwaarden voor Wlz-zorg zou voldoen.(…)” (Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, blz. 152).

4.4.

Zoals de Raad reeds heeft geoordeeld in zijn uitspraak van 30 oktober 2019, ECLI:NL:CRVB:2019:3445, kan op grond van artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz, uitsluitend het niet langer aangewezen zijn op de geïndiceerde zorg een grond opleveren voor intrekking of herziening van een indicatiebesluit. Geïndiceerde zorg betreft de samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel zoals is vastgesteld in het indicatiebesluit. Een verzekerde is hierop niet langer aangewezen indien zijn zorgbehoefte wijzigt en de zorgvraag niet langer binnen het zorgprofiel past. Anders dan door appellant is betoogd, is hiervoor niet enkel bepalend dat sprake is van een verbetering van de gezondheidssituatie van de verzekerde.

4.5.

Onbesproken kan blijven of CIZ ook naast artikel 3.2.4 van de Wlz de bevoegdheid heeft om een indicatie in te trekken of te herzien als sprake is van herstel van een door CIZ gemaakte fout, omdat CIZ ter zitting heeft erkend dat geen sprake is van een eerder gemaakte fout met betrekking tot de indicatie van appellant. De verwijzing door CIZ naar onder de AWBZ tot stand gekomen rechtspraak volgt de Raad niet. De indicatie van appellant valt onder het regime van de Wlz. Deze wet heeft, als sluitstuk van de langdurige zorg bedoeld voor mensen met een blijvende behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, een ander karakter dan de AWBZ.

4.6.

Uit wat in 4.1 tot en met 4.5 is overwogen volgt dat bestreden besluit 1 voor vernietiging in aanmerking komt en dat het besluit van 29 november 2019 moet worden herroepen. Omdat hiermee de grondslag aan de intrekking van het pgb is komen te ontvallen komt ook bestreden besluit 2 voor vernietiging in aanmerking en moet het besluit van 9 december 2019 worden herroepen. De voorzieningenrechter van de rechtbank heeft dit niet onderkend.

4.7.

Omwille van de duidelijkheid zal de Raad de aangevallen uitspraak voor zover deze betrekking heeft op de nummers 20/2968 en 20/2919 (de beroepen) vernietigen. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad zal het beroep tegen bestreden besluit 1 en 2 gegrond verklaren, deze besluiten vernietigen en de besluiten van 29 november 2019 en 9 december 2019 herroepen.

5. Aanleiding bestaat CIZ en het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze worden voor CIZ begroot op € 1.068,- in bezwaar, op € 1.068,- in beroep en op € 1.068,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand. Deze worden voor het zorgkantoor begroot op € 534,- in bezwaar, op € 1.068,- in beroep en op € 1.068,- in hoger beroep.